Como
contratar um plano de saúde
Nossa corretora de seguros e planos de saúde
oferece tranqüilidade e total segurança
na contratação do seu plano de saúde.
Informamos como contratar um plano de saúde,
formas de pagamento e oferecemos suporte e acompanhamento
da proposta até a entrega das carteirinhas
e livro com a rede de médicos, hospitais
e laboratórios.
•
Entre em contato com nossa Central de Atendimento
no fone (61) 4141- 4641 ou 8503-5652 , e tire todas
as dúvidas do plano de saúde de sua
preferência;
• Outra opção é solicitar
a visita de um de nossos corretores de seguros em
sua residência ou no seu local de trabalho.
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Acomodação
Os plano de saúde
devem garantir internação em quarto
coletivo ou apartamento privativo com banheiro privativo.
As despesas com acompanhante são garantidas
para acompanhantes de menores de 18 anos, e acompanhantes
de maiores de 60 anos.
Também está garantida a permanência
de acompanhante para menores de 18 anos e maiores
de 60 anos em caso de internação em
quarto coletivo.
Quarto coletivo (enfermaria): Nos planos de saúde
contratados com direito a quarto coletivo (enfermaria),
as despesas com acompanhante são por conta
do associado, exceto nos casos de acompanhante de
menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de
60 anos onde as despesas com refeições
são por conta da operadora, sendo admitido
o número de 02 a 04 leitos por quarto.
Quarto Privativo (Apartamento): Nos planos de saúde
contratados com direito a quarto privativo (apartamento),
as despesas com acompanhante são por conta
do associado, exceto nos casos de acompanhante de
menores de 18 anos e acompanhantes de maiores de
60 anos onde as despesas com refeições
são por conta da Operadora.
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Atendimento
após a venda
.
Durante todo o processo de implantação
nossa empresa oferece o acompanhamento e suporte
necessário até a entrega de seus cartões
de identificação e livro com a rede
de hospitais.
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Atraso no pagamento
do plano
A operadora terá
direito de suspender ou rescindir o contrato quando
o consumidor atrasar a mensalidade durante um período
superior a 60 dias (consecutivos ou não),
nos últimos 12 meses de vigência.
O segurado deverá ser comprovadamente notificado
até o 50.º dia de atraso das sanções
em andamento. Mesmo nestes casos, se o titular do
plano ou seguro de saúde estiver internado,
a cobertura não poderá ser suspensa.
Após a quitação do débito
a seguradora não poderá estabelecer
qualquer prazo de carência para retomar os
serviços, além daqueles que já
estejam vigorando desde a assinatura do contrato.
Se o consumidor efetuar o pagamento depois da rescisão
do contrato, vai precisar fazer um acordo com a
seguradora para não perder o plano de saúde.
Se pagou atrasado, mesmo depois de 60 dias, mas
o contrato ainda não havia sido cancelado,
o consumidor volta para o plano normalmente, sem
necessitar de novo acordo.
O pagamento do plano de saúde com atraso
está sujeito a multa e correção
dos valores, de acordo com os critérios estabelecidos
no contrato.
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Cancelamento
Os planos de saúde
tem seu cancelamento automático caso o cliente
deixe de pagar por 60 dias. Se desejar cancelar
imediatamente, faça um pedido por escrito
ao plano de saúde. O cancelamento após
60 dias só é feito se neste período
o usuário não usufruir do plano, caso
haja uso o período é cobrado normalmente.
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Carências
É o período,
previsto em contrato, entre a assinatura do contrato
e a efetiva possibilidade de uso dos serviços
pelo segurado. Nesse intervalo, o consumidor paga
as mensalidades, mas não tem direito de usufruir
de todos os benefícios contratados junto
ao plano de saúde.
Prazos de carências
máximos permitidos por lei são:
• 24 horas para os casos de urgência
e emergência;
• 300 dias para partos;
• 180 dias para os demais casos;
• 24 meses para cobertura de doenças
ou lesões preexistentes.
Obs: Operadoras reduzem carências através
de aditivos
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Compra
de carências
A compra de carências
ou redução de carências é
o termo utilizado quando a operadora de planos de
saúde aproveita o tempo de contribuição
do consumidor em contrato anterior, reduzindo as
carências. Normalmente a compra de carências
é registrada em Termo Aditivo de Redução
de Carências assinado pelo consumidor no ato
da contratação.
A Lei 9656/98 não determina que na troca
de operadoras sejam aproveitados os tempos de carências
já cumpridos.
Planos de saúde sem carência geralmente
é oferecido no contrato empresarial, ou seja,
à empresas que possuem uma quantidade entre
sócios/funcionários/dependentes de
no mínimo 10 usuários (ver operadora).
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Diferença
entre plano de saúde e seguro saúde
A diferença
entre planos de saúde e seguros-saúde
está, em princípio, na abrangência
do contrato.
Nos planos de saúde os associados têm
o serviço de assistência médica
prestado pelos profissionais e estabelecimentos
credenciados pela operadora, normalmente em livros
periódicos (os livretos do plano). São
fiscalizados pela ANS - Agência Nacional de
Saúde Suplementar.
Já os seguros proporcionam aos associados
além da rede credenciada de médicos,
hospitais e laboratórios, a livre escolha
destes prestadores. Estes seguros são fiscalizados
pela SUSEP - Superintendência de Seguros Privados
que controla a seguradora e as condições
gerais do seguro.
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Doenças
congênitas
Doença congênita
é todas doença que exista na criança
durante a gestação. A criança
que nasce com doença congênita, e cujo
parto foi coberto pelo plano de saúde ou
seguro de saúde, tem assistência garantida
nos primeiros 30 dias de vida dentro da cobertura
do plano do titular.
Se nesse período a criança for inscrita
num plano ou seguro de saúde da mesma operadora,
não precisará cumprir carência
alguma.
Se o portador de doença congênita não
nascer dentro da cobertura do plano de um titular,
o consumidor entra na regra geral dedoença
e lesão preexistentes. De qualquer maneira,
seu acesso ao plano ou seguro jamais poderá
ser impedido.
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Doenças
Pré-existentes
Todas as operadoras
devem dar cobertura a doenças e lesões
preexistentes tendo o prazo máximo de carência
para atendimento destes casos de 24 meses.
Durante o período de cobertura parcial temporária
o associado não terá cobertura para
procedimentos de alta complexidade.
O consumidor deve informar a existência de
doença ou lesão preexistente na entrevista
qualificada ou durante o preenchimento da declaração
de saúde. O contrato pode ser suspenso ou
rescindido se o consumidor omitir a preexistência
de doença ou lesão. Havendo divergência
entre as partes quanto à alegação,
será aberto um processo administrativo na
ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar)
para julgamento. Neste caso, não é
permitida a suspensão do contrato até
o seu resultado.
A operadora de plano de saúde poderá
comprovar o conhecimento prévio do consumidor
quanto à doença ou lesão preexistente,
durante um período de até 24 meses
a partir da data de assinatura do contrato. Cabe
à operadora provar que houve fraude.
Mesmo nos casos de fraude comprovada, a empresa
é proibida de suspender e rescindir o contrato
durante a eventual internação do titular.
Entretanto, as despesas efetuadas com doença
ou lesão preexistente serão de responsabilidade
do consumidor.
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Entrega
da(s) carteirinha(s) e livro com a rede
Geralmente a entrega
das carteirinhas e do livro ocorre num prazo médio
de 25 dias após a assinatura do contrato.
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Formas
de pagamento
No ato da assinatura
do contrato você efetua o pagamento da primeira
parcela + a taxa de inscrição, que
pode ser em cheque ou dinheiro.
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Lei
planos de saúde - ANS Agência Nacional
de Saúde Suplementar
Lei planos de saúde
- A Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS), criada em 28/01/2000, vinculada ao Ministério
da Saúde, funciona como órgão
de regulação, normatização,
controle e fiscalização das atividades
que garantam a assistência suplementar à
saúde, incluindo a autorização
de reajustes do valor dos planos e a definição
do Rol de Procedimentos Médicos.
Possui autonomia administrativa, financeira, patrimonial,
nas suas decisões técnicas e de gestão
de recursos humanos, além de mandato fixo
de seus dirigentes. A ANS substituiu as funções
da Susep (Superintendência de Seguros Privados)
no setor.
Informações sobre o setor são
oferecidas pelo Disque Saúde no 0800-7019656
O site da ANS é www.ans.gov.br
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Os
planos e as coberturas previstas são
Plano
Ambulatorial:
• Consultas em número ilimitado em
consultório e ambulatório;
• Exames complementares e outros procedimentos
realizados em ambulatórios, consultórios
e clínicas;
• Atendimentos e procedimentos de urgência
e emergência até as primeiras 12 horas;
• Os exames que não exijam permanência
em hospital por um período superior a 12
horas devem ser cobertos nessa modalidade de plano;
• Nos procedimentos especiais tem-se cobertura
para hemodiálises e diálise peritonial,
quimioterapia ambulatorial, radioterapia, hemoterapia
ambulatorial.
• Não cobre internações
hospitalares.
Plano Hospitalar sem Obstetrícia:
• Cobertura de internações hospitalares
com número ilimitado de diárias, inclusive
em UTI, além de exames complementares, transfusões,
quimioterapia, radioterapia, medicamentos anestésicos,
taxa de sala nas cirurgias, materiais utilizados
durante o período de internação
• Urgência e emergência que evoluírem
para internação ou que sejam necessários
à preservação da vida, órgãos
e funções;
• Exames complementares realizados durante
o período de internação hospitalar
e procedimentos em hemodinâmica;
• Os procedimentos especiais incluídos
são os de hemodiálises e diálise
peritonial, quimioterapia, radioterapia, com radiomoldagem,
radioimplante e braquiterapia, hemoterapia, nutrição
parenteral ou enteral, procedimentos diagnósticos
e terapêuticos em hemodinâmica, embolizações
e radiologia intervencionista, fisioterapia;
• Acompanhamento clínico pós-operatório
de pacientes transplantados (rim e córnea);
• Não cobre consultas e exames fora
do período de internação.
Plano Hospitalar com Obstetrícia:
• Acresce ao plano hospitalar a cobertura
de consultas, exames e procedimentos relativos ao
pré-natal, à assistência ao
parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo,
durante os primeiros 30 dias de vida contados do
nascimento ou adoção.
• Garante também a inscrição
do recém-nascido como dependente, isento
do cumprimento de carência, desde que a sua
inscrição ocorra no prazo máximo
de 30 dias após o nascimento;
• Nessa modalidade estão incluídos
os mesmos exames do Plano Hospitalar, acrescentando-se
os relativos ao pré-natal, parto e assistência
ao bebê nos primeiros 30 dias de vida;
• Como procedimentos especiais estarão
incluidos os mesmos exames do Plano Hospitalar.
Plano Odontológico:
• Procedimentos odontológicos realizados
em consultório, incluindo endodontia, periodontia,
exames radiológicos e cirurgias orais menores
realizadas em nível ambulatorial sob anestesia
local;
• É assegurada a cobertura de exames
de radiologia realizados em consultório.
• Atendimentos de urgência e emergência.
Plano Referência:
• É a modalidade de plano mais completa
e compreende assistência médico-hospitalar
para todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos
e os atendimentos de urgência e emergência.
• Nessa modalidade de plano tem-se a cobertura
para realização de todos os exames
e procedimentos especiais previstos nos planos ambulatorial
e hospitalar.
As operadoras e seguradoras podem oferecer combinações
diferentes de planos como, por exemplo, plano ambulatorial
+ hospitalar com obstetrícia, plano ambulatorial
+ odontológico ou, ainda, plano hospitalar
+ odontológico. Cabe a você escolher
aquele que lhe é mais adequado e que ofereça
mais vantagens.
As empresas de saúde privada podem oferecer
planos com cobertura local, regional, nacional e
até internacional. Se você não
tem o hábito de viajar para o exterior, não
contrate esta última, pois, com ela, o preço
pode ser consideravelmente maior, pesando em seu
orçamento.
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Reajustes
Informações
sobre aumento de preços nos plano de saúde.
A legislação prevê reajustes
nos planos de saúde quando:
• Para recomposição do valor
da moeda (inflação),
• Aumentos por faixa etária nos casos
de planos individuais e familiares
• Alteração de sinistralidade
e variação de custos nos casos de
planos empresariais.
Nos planos individuais e familiares reajustes só
podem ocorrer uma vez por ano, nos moldes determinados
em lei e ajustados em contrato, nos casos de planos
empresariais o aumento pode acorrer mais de uma
vez por ano.
Nos planos individuais os reajustes por aumento
de custo devem ser aprovados previamente pela ANS
(Agência Nacional de Saúde Suplementar)
e aplicados no aniversário do contrato.
Os aumentos decorrentes das mudanças de faixa
etária devem estar estabelecidos em contratos,
segundo as regras da legislação, e
devem seguir como abaixo e o percentual deve estar
claro em contrato:
• 1ª - 00 a 18 anos de idade
• 2ª - 19 a 23 anos
• 3ª - 24 a 28 anos
• 4ª - 29 a 33 anos
• 5ª - 34 a 38 anos
• 6ª - 39 a 43 anos
• 7ª - 44 a 48 anos
• 8ª - 49 a 53 anos
• 9ª - 54 a 58 anos
• 10ª - 59 anos ou mais
Sobre a faixa etária deve-se observar ainda:
Se a operadora fixar número inferior de faixas
etárias, deverão ser respeitados os
limites de idade fixados como termo inicial ou final
de um das faixas definidas em lei.
Fica proibida a fixação de variação
superior a seis vezes do valor verificado entre
a última e a primeira faixa estipulada para
o plano.
A legislação trata da questão
de reajuste de forma ampla, abrangendo os reajustes
propriamente ditos (recomposição do
valor da moeda e variação de custos)
e os aumentos (faixa etária e sinistralidade).
A possibilidade de outros aumentos desde que previstos
em contrato deverão ser analisadas e aprovadas
previamente pela ANS.
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Reembolso
Como funciona o sistema de reembolso
de planos de saúde?
O contribuinte escolhe
o prestador de serviço de sua confiança
- que não precisa pertencer a nenhuma rede
credenciada, paga a consulta e num prazo máximo
de 30 dias a seguradora deve reembolsa-lo de acordo
com o plano escolhido e se esta opção
estiver em seu contato. Se a seguradora não
cumprir o prazo o consumidor deve denunciá-la.
A operadora também deve informar de modo
claro qual é o valor a ser reembolsado. Se
não o fizer, o consumidor pode exigir o reembolso
integral das consultas, segundo o Procon.
De acordo com a ANS o plano de saúde não
é obrigado a anexar a tabela de reembolso
nos contratos, mas é obrigado a informar
pelo atendimento como chegou ao valor reembolsado.
De acordo com o Procon, o artigo 46 do Código
de Defesa do Consumidor diz que o conhecimento prévio
é direito do consumidor. Nesse caso, o Procon
entende que, já que a empresa não
é clara em quanto irá reembolsar a
consumidora, esta tem direito ao reembolso integral.
Pela lei os reembolsos
deveriam ser reajustados de acordo com os aumentos
concedidos nas mensalidades. O problema é
que as tabelas de reembolso não são
de fácil acesso ao consumidor e fica difícil
estabelecer essa relação. A única
maneira de resolver o problema é denunciando
de forma sistemática à ANS e aos Procons.
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SUSEP
- Superintendência de Seguros Privados
Informações sobre
a SUSEP - Superintendência de Seguros Privados
que é o órgão responsável
pelo controle e fiscalização dos mercados
de seguro, previdência privada aberta, capitalização
e resseguro. Autarquia vinculada ao Ministério
da Fazenda, foi criada pelo Decreto-lei nº
73, de 21 de novembro de 1966, que também
instituiu o Sistema Nacional de Seguros Privados,
do qual fazem parte o Conselho Nacional de Seguros
Privados - CNSP, o IRB Brasil Resseguros S.A. -
IRB Brasil Re, as sociedades autorizadas a operar
em seguros privados e capitalização,
as entidades de previdência privada aberta
e os corretores habilitados. Com a edição
da Medida Provisória nº 1940-17, de
06.01.2000, o CNSP teve sua composição
alterada.
Missão: Atuar na regulação,
supervisão, fiscalização e
incentivo das atividades de seguros, previdência
complementar aberta e capitalização,
de forma ágil, eficiente, ética e
transparente, protegendo os direitos dos consumidores
e os interesses da sociedade em geral.
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Tipos de planos de
saúde - ambulatorial - hospitalar - odontológico
A ANS autoriza as
operadoras a comercializar planos de saúde
ambulatorial (somente consultas e exames), hospitalar
(somente internações), com opção
de parto ou não, plano odontológico
e plano referência.
Os planos de saúde na sua maioria comercializam
o plano de saúde completo ambulatorial/hospitalar/com
obstetrícia, alguns planos de saúde
tem opção de plano hospitalar.
