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DADOS DO SEGURADO(Proprietário)

Segurado *
E-mail
Sexo		masculinofeminino
CPF / CGC
Telefone
Celular
Endreço
Cidade
Estado
CEP
Profissão
Data nasc *		DADOS DO VEÍCULO
Veículo *
Ano/Fabricação
Modelo *
Zero Km		SimNão
Alarme		SimNão
Financiado		SimNão
Kit Gás		SimNão
Portas		24
Opcionais
Possui filhos		SimNão
Idade(s)
Dirigem?		SimNão
Fora este, quantos veículos há na residência?
Tempo da Habilitação/Anos
O veículo esta em seu nome?		OUTRO CONDUTOR
Outro Condutor Nome:
Data de Nasc:
Estado Civil:
Relação com o condutor principal		PERFIL DO SEGURO ATUAL
Tem Seguro Atualmente		Sim Não
Se Sim Qual
Informações adicionais: